«Страховщики ОСАГО недоплачивали в бюджет здравоохранения Петербурга 2,2 млрд. руб. в год, и теперь госструктуры здравоохранения отсудят эти деньги обратно» Функции восстановления справедливости, по мнению КомЗдрава СПб, возьмет на себя независимый некоммерческий орган «Санкт-Петербургское медико-правовое бюро», учрежденный государственными медицинскими организациями города

Ежегодно, начиная с 2003 года, около 2,2 млрд. руб. петербургские страховщики ОСАГО незаконно недоплачивают в бюджет государственной системы здравоохранения. И эта нагрузка неправомерно ложится на плечи системы обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом в городских ДТП ежегодно вред жизни и здоровью наносится примерно 11 тысячам водителей и пешеходов, более 1 тысячи из которых гибнут, и лишь единицы получают возмещение. И теперь Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга совместно с Союзом потребителей Российской Федерации намерен от лица государственных клиник выставить к оплате страховщикам все счета за последние 3 года. Также есть предложение уменьшить тариф ОСАГО на 60 %, то есть ровно на столько, сколько занимает премия по рискам ущерба жизни и здоровью в структуре «автогражданки». Об этом заявил журналистам заместитель Председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Фарит Накипович Кадыров на пресс-конференции, организованной по инициативе Правительства Петербурга информационным агентством Shadursky Promotion 21 февраля 2008 года.

Должны платить 60 %, а отдают только 1 %
Суть проблемы в следующем. «В статье 5 закона об ОСАГО прямо указано, что на возмещение вреда здоровью из общей суммы 400 тыс. рублей приходится 240 тыс. рублей (60 % тарифа), но при этом страховщики ОСАГО производят только 1 % выплат на возмещение вреда здоровью», - оценивает положение дел в стране в целом и в Петербурге в частности сопредседатель Союза Потребителей Российской Федерации Геннадий Николаевич Черкесов.

Деньги на жизнь и здоровье у страховщиков есть
При этом аналитическая статистика Союза Потребителей РФ демонстрирует, что деньги на эти выплаты есть. Они изначально заложены в бюджете страховщиков ОСАГО.
 «В России в 2006 году застраховали свои транспортные средства более 30 млн. владельцев. При этом собрано 63 млрд. рублей, в том числе согласно статье 5 ФЗ: 25 млрд. рублей (40 %) на возмещение материального ущерба по технике и 38 млрд. рублей (60 %) на возмещение вреда жизни или здоровью потерпевших в ДТП. В среднем ежегодно в России вследствие ДТП регистрируется около 200 тысяч ДТП, 200-230 тысяч раненых и 32000-34000 погибших. В среднем на одного потерпевшего (раненого или погибшего) приходится 38000/245 = 155 тыс. рублей, - приводит аналитические расчеты эксперт Союза Потребителей Российской Федерации Геннадий Черкесов, и продолжает. - В Санкт-Петербурге страховые полисы ОСАГО имеют более 2 млн. владельцев транспортных средств. В 2006 году было собрано в совокупности 4643 млн. рублей страховых премий, в том числе 1857 млн. рублей на возмещение материального ущерба по технике и 2785 млн. рублей на возмещение вреда жизни или здоровью потерпевших в ДТП. Количество ДТП в год составляет около 10000, 10500-11000 раненых, 1300 погибших. В среднем на одного потерпевшего (раненого или погибшего) приходится 2785000/12300 = 266 тыс. рублей, то есть почти в полтора раза больше, чем в среднем по России».

Что получает раненный в ДТП пешеход или водитель по системе ОМС и ОСАГО
По данным Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, около 10-15 % пациентов из числа из 11 тысяч ежегодно страдающих в ДТП граждан, доставляемых в больницы скорой помощи с сочетанной травмой, нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия». Стоимость такой помощи по экспертным оценкам начинается от 140,5 тыс. рублей. И часть высокотехнологичных услуг, которые иногда могут спасти человеку жизнь или избавить от инвалидности, просто не предусмотрена бюджетом ОМС. Эти расходы сверх возможностей системы ОМС и должны в соответствии с пунктом 55 правил ОСАГО, утвержденных Постановлением Правительства РФ № 263, оплатить страховые компании.

Государство отдает здоровью все сполна
Почему государство за нас не платит всегда и во всем? Где деньги, которые мы платим в качестве налогов ежегодно? Оказывается, государство платит все сполна. Ситуацию пояснил Геннадий Черкесов. По его словам, почти все деньги, а именно 96,9-99,05 % полученных в качестве налогов денег, система ОМС возвращает обратно в медучреждения. В то время как страховщики ОСАГО возвращают застрахованным лишь 41-44 % процента; и почти все эти выплаты - только по «железу», около 1 % - по здоровью. «Остальные 56-59 %, - рассказывает Геннадий Черкесов, - распределяются так: 4,5 % идут в различные фонды, и еще 18,5 % идет на ведение дел по ОСАГО в самих страховых компаниях, что во много раз больше, чем на это же ведение дел уходит в системе ОМС».

Когда страховщик может не нести ответственность по ОСАГО
Обязательства по договору ОСАГО не наступают только в случае «…причинения вреда жизни и здоровью работников при исполнении трудовых обязанностей, если этот вред подлежит возмещению в соответствии с законом о соответствующем виде обязательного страхования или обязательного социального страхования…». К этому относится, по экспертной оценке сопредседателя Союза Потребителей РФ, страхование военнослужащих и работников государственной налоговой службы, но не ОМС.
По словам генерального директора юридической фирмы «Паритет» Александра Зикратова, отказы в выплате страхового возмещения по затратам на лечение страховщиками обосновываются ссылкой на п. 49 Правил «Обязательного страхования гражданской ответственности» и ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, гласящие о том, что дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, возмещаются, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. И при наличии ОМС, потерпевший якобы может полностью получить медицинскую помощь бесплатно.
Однако упускается из вида то, что бесплатная медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС. Стоимость же базовой программы определяется согласно ценам, рассчитанным в соответствии с генеральным тарифным соглашением, подписываемым, в том числе, и самими страховщиками.
И, согласно п. 55 Правил «Обязательного страхования гражданской ответственности», потерпевший вправе предъявить к возмещению расходы на лечение и приобретение лекарств, произведенные сверх базовой программы ОМС. 

Как и сколько должен платить страховщик ОСАГО по здоровью
Потерпевшие часто идут на то, чтобы официально оплатить дополнительные услуги из своего собственного кармана в надежде на то, что впоследствии эту сумму им компенсирует страховщик.
Пример Союза Потребителей России. История из архива Института скорой помощи им. Джанелидзе. История болезни 1864. Реальная стоимость услуг клиники – 60169 руб., оплата потерпевшего – 40000 руб., тариф ОМС на те же услуги – 11990 руб. Из примера видно, что сумма, которая идет сверх тарифа ОМС, в данном случае составляет 60190-11990=48200 рублей. Но в этом и в большинстве других примеров страховщики отказали в выплате, а редкие случаи судебных дел, которые вели против сильных страховых компаний малоподготовленные бывшие пациенты, проигрывались. Недавно все изменилось, так как к этому процессу подключилась специальная некоммерческая структура, учрежденная Союзом Потребителей РФ и государственными клиниками, под названием «Санкт-Петербургское экспертное медико-правовое бюро».

Куда обращаться за защитой своих прав
Данное бюро вступает в работу только после оказания человеку полной максимально эффективной медицинской помощи. Действует независимое бюро по той же схеме, как и независимый экспертный оценщик ущерба по машине, который выступает арбитром между страховщиком и потерпевшим в спорах по ущербу автомобилю.  Он постфактум производит медико-экономическую проверку грамотности, качества и уровня цен, выставляемых государственными клиниками за их услуги. Эта структура с государственными учредителями защищает права пациента в случае, когда страховщик ОСАГО отказывается компенсировать расходы на жизнь и здоровье сверх бюджета ОМС. А это всегда незаконно.

Судебная практика сменила тенденцию
«Несмотря на то, что бюро создано недавно, уже есть положительные результаты судебных разбирательств со страховыми компаниями, когда удалось добиться выплат, - делится опытом директор Санкт-Петербургского Экспертного медико-правового бюро Андрей Юрьевич Пучков. – Мы уверены, что лечебные учреждения обязаны предоставлять бесплатную помощь тяжелому пациенту, пострадавшему в ДТП за счет средств ОМС. Да, обязаны – бесплатно для пациента, но не для страховщика ОСАГО, застраховавшего виновника. И мы строго следим за этим. На нашей практике уже 3 выигранных в досудебном порядке дела за последние полгода, когда людям вернули значимую сумму денежных средств. Мы при поддержке Комитета по здравоохранению города и Союза Потребителей России планомерно меняем тенденцию судебной практики, когда большинство дел по компенсации вреда здоровью проигрывали люди, пострадавшие в ДТП, которых жизнь и без того побила».
Александр Анатольевич Зикратов, генеральный директор юридической фирмы «Паритет» подтверждает, что суды пока еще не определились со своей позицией. «На практике дела по таким вопросам выливаются в решения, как говорится, «и нашим и вашим», а именно, по одному из свежих дел иск был удовлетворен частично: стоимость препарата для лечения взыскана, стоимость же весьма дорогостоящего имплантата нет.  Тем не менее, подвижки в этом направлении налицо», - резюмирует Александр Зикратов.

Политическая воля восстановить справедливость с выплатами по здоровью в ОСАГО
Необходимость восстановления справедливости в выплатах по здоровью в ОСАГО поддерживает и Территориальный фонд ОМС в лице заместителя исполнительного директора Сергея Васильевича Чермных: «ОСАГО является таким же видом страхования, как и обязательное медицинское страхование, что предъявляет к работающему на этом рынке страховщику определенные требования. Структура бюджета и исполнение его расходной части должна находиться под постоянным контролем государства, что происходит в течение многих лет в системе ОМС. Убыточность медицинского страхования в системе ОМС составляет 97 %. Поэтому разумно предположить, что убыточность в части возмещения вреда здоровью в системе ОСАГО должна колебаться на том же уровне. Тарифы ОМС регулярно утверждаются генеральным тарифным соглашением и имеют четкое обоснование».

Может 60 % денег по сборам ОСАГО лучше передать в ОМС?
«Если страховые работающие на рынке ОСАГО компании не знают как платить за вред нанесенный здоровью, то стоит всем ветвям власти совместно искать метод более эффективного использования тех денег, которые сегодня составляют 60 % страховой премии по ОСАГО. Нужен отлаженный подход, при котором можно быть уверенным, что денежные средства дойдут до лечения пострадавших в ДТП», - высказал мнение заместитель исполнительного директора ТФ ОМС Сергей Чермных.

Будут ли экспертно-правовые бюро созданы по всей России?
На данный момент независимое «Санкт-Петербургское экспертное медико-правовое бюро» хоть и учреждено госструктурами, но не имеет аналогов в России. К сожалению, в законе об ОСАГО институт оценки и переоценки ущерба по «железу» предусмотрен, а по здоровью нет. И это пробел необходимо срочно ликвидировать, создавая подобные экспертные организации повсеместно. В этом сошлись все участники круглого стола.

Как работает бюро?
О работе Санкт-Петербургского экспертного медико-правового бюро рассказал его директор Андрей Пучков.
Медико-экономическая экспертиза имеет три составляющие: медицинскую, экономическую и правовую.
Первая. Медицинская, которая позволяет определить достоверность и тяжесть диагноза, правильность выбранной врачебной тактики и оценить качество медицинской помощи. Выполняется учреждениями, имеющими соответствующие лицензии. Институты медицинской экспертизы прекрасно развиты в здравоохранении, имеют жесткую нормативную базу и представлены в каждом лечебно-профилактическом учреждении, районе и городе.
Вторая. Медико-экономическая, которая определяет адекватность оказанного лечения выставленной стоимости услуг. Медико-экономическая экспертиза производится только на основе медицинского заключения (клинико-экспертная работа, экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, судебно-медицинская экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи). Оценка происходит на основе прейскуранта. Каждое ЛПУ имеет прейскурант возмездных услуг, согласованный с Комитетом по здравоохранению  и утвержденный главным врачом, а также  разрешение Комитета по здравоохранению на оказание возмездных услуг. В противном случае ЛПУ не получит этого разрешения.
Третья, правовая. Нами разработан пакет документов, регламентирующих взаимоотношения пострадавшего в ДТП пациента и больницы, оказывающей медицинскую помощь, позволяющий работать закону об ОСАГО в том варианте как он есть.

Независимые медицинские оценщики стоимости лечения нужны для работы закона об ОСАГО
О пострадавших в ДТП судебно-медицинская экспертиза может дать много дополнительной информации, которую не получить из обычного протокола. Об этом аргументировано говорит заместитель начальника бюро Судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга Владимир Дмитриевич Исаков: «Институт судебно-медицинской экспертизы имеет историю многолетнего опыта и традиций, складывавшихся с начала XVIII века. И именно такая экспертиза может быть жестким субстратом для проведения медико-экономической экспертизы, если вопрос со страховой выплатой не решается в досудебном порядке».
Методика оценки стоимости лечения пострадавшего в ДТП прошла аттестацию высшего качества, так как разрабатывалась учредителями «Санкт-Петербургского экспертного медико-правового бюро» в тесном сотрудничестве с ведущими в этой области специалистами Высшей школы экономики на базе Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов.

Нужно знать каждому, чтобы вас не обманули
«В рамках самой компании страховщика ОСАГО никакой медицинской экспертизы быть не должно, и медицинских экспертных оценок самим страховщиком быть не может, - убежден Владимир Ильич Симаненков, главный терапевт Санкт-Петербурга, заместитель председателя клинико-экспертной комиссии. – Только заключение врачебной комиссии дает основание для проведения медико-экономической экспертизы при решения вопроса о страховой выплате как в досудебном, так и судебном порядке. Имеющаяся практика создания нелегитимных центров врачебной экспертизы при страховых компаниях должна пресекаться».

Что ответили страховщики ОСАГО
На пресс-конференции присутствовал только 1 представитель страхового бизнеса. Директор филиала страховой компании «РК-Гарант» в Петербурге Евгений Владимирович Константинов. Он не стал лукавить и петь дифирамбы страховому бизнесу. Но рассказал о проблемах как есть. Вот его слова: «Поскольку страховые компании собирают 60 % премии ОСАГО именно по рискам «жизнь и здоровье», то платить по этим рискам тем, кому причинен вред здоровью в ДТП – пешеходам и водителям, просто необходимо. Единственная проблема, которая сегодня волнует страховщиков, заключается в процедуре медико-экономической экспертизы лечения, которая позволит отделить финансовую разницу в сумме средств, выделяемых на лечение государством в рамках системы государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, и тех средств, которые затрачивает лечебное учреждение сверх предусмотренного лимита финансирования лечения. Именно эту разницу и должен оплатить страховщик ОСАГО. Одной судебно-медицинской экспертизы тут не достаточно, а необходима именно медико-экономическая. Здесь нужно подтвержденное надежными документами основание для проведения выплаты, которым является заключение такой независимой структуры, как некоммерческое объединение «Санкт-Петербургское экспертное медико-правовое бюро», учрежденное больницами Санкт-Петербурга и Союзом Потребителей Российской Федерации. И важно точно определить, кому именно платить: лечебно-профилактическому учреждению на счет или пострадавшему в руки, который самостоятельно передаст эти деньги в то же лечебное учреждение.
Сегодня рынку и страховщикам действительно нужно нечто наподобие независимой экспертизы по «железу» в рамках того же ОСАГО, которая определяет правомерность проделанной реабилитационной работы и адекватность ее стоимости рыночным ценам», – резюмировал выступление Евгений Константинов.

Печальный итог
Пока что у застрахованных по ОСАГО (к ним вполне можно отнести и 30 млн. владельцев транспортных средств) и конкретных потерпевших (около 230 тыс. ежегодно и более 1 млн. за пять лет действия закона) остается вполне понятное и объяснимое ощущение, что их обманывают и страховые компании, и государство, которое обязало граждан платить деньги за страховой полис, но не обязало страховые компании платить по принятым ими обязательствам. Этот упрек можно отнести ко всем ветвям власти: и законодательной, и исполнительной, и судебной. Лед тронулся. Власти начинают исправляться…

Организатор: агентство по связям со СМИ и PR в области страхования Shadursky Promotion